交通事故での健康保険の使用 | ほっかい法律事務所

交通事故による治療費の支払いと健康保険

こちらのページでは，ほっかい法律事務所の弁護士が，交通事故による治療費の支払いと健康保険について解説しております。
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交通事故によるケガの治療費の支払いに健康保険を使う必要はあるの？

相手が任意保険に入っていれば、普通は、相手の保険会社が治療費を支払うことになります。このときは、保険会社と病院が直接連絡を取り合って、治療費の支払いを行うので、被害者にとっては持ち出しがなく、安心して治療を受けることができます。

しかし、相手の保険会社に治療費の支払いをすべて任せていたことが原因で、後に損害賠償の請求をするときに、被害者が受け取ることができる金額が減ってしまうことがあります。

具体的には、被害者にも過失があり、過失相殺が主張されるようなケースで問題となります。例えば、治療費200万円、その他の損害300万円、損害額の合計500万円というケースで、過失割合が80（加害者）対20（被害者）だったとします。

このとき、被害者は、加害者に対して、加害者の過失の割合に応じた金額、つまり500万円×80％＝400万円の損害賠償を請求することができます。

このケースでは、相手の保険会社は、示談するまでの間に、病院に治療費全額の200万円を支払ってしまっているので、示談金額は、過失相殺後の損害額400万円から支払済みの治療費200万円を差し引いた残りの200万円となります。

しかし、ここでもし、被害者が治療費の支払いを相手の保険会社に任せるのではなく、ご自分の健康保険を使って支払った場合には、示談金額が増えることになります。

健康保険を使った場合には、保険診療となり、治療費が自由診療のときの半額で済むことになります。上の例で言うと、治療費が100万円になり、そして、健康保険の自己負担割合は3割ですから、自己負担額が30万円で、残りの70万円を健康保険組合に負担してもらうことになります。

このときは、被害者の損害額は、治療費100万円、その他の損害300万円の合計400万円となります。ここから健康保険組合が負担した70万円を差し引いた330万円に過失相殺をすると、330万円×80％＝264万円となります。

ここから被害者が自己負担部分として支払った30万円との差額を考えても、被害者の手元には234万円が残されることになり、相手の保険で治療費を支払ったときと比べると、受け取る金額が34万円大きくなります。

民事裁判では、加害者が一方的に悪いような事故であっても、被害者に過失がまったくないと扱われることは少ないのが現実です。多くのケースでは、被害者にも何らかの過失があると扱われ、過失相殺が問題となります。

それを考えれば、多くのケースでは、ご自分の健康保険を使った方が最終的な手取金額は多くなることになります。

もっとも、健康保険を使う場合は、自己負担部分をご自分で支払わなければなりません。上の例でも、治療費の自己負担分は30万円であり、これは、個人が負担する医療費としては高額です。

また、健康保険を使うにしても、交通事故の直後では、治癒するまでにどのくらいの治療期間がかかり、治療費が総額でいくらになるのかということについても、見通しがつかないケースも多いでしょう。

そのため、健康保険の利用をお勧めできるのは、①被害者に過失が認められるケースで、②治療費の総額の見込みがある程度立ち、かつ、③その治療費の負担に耐えられる経済状況にあるという３つの条件をクリアしたようなケースに限られるでしょう。

最近では、過失相殺が問題となるケースでは、相手の保険会社から健康保険を使うように頼まれることも増えています。保険会社としても健康保険を使った方が保険金の支払総額を抑えることができるという判断があるのだと思います。

相手の保険会社からこのような申し出があった場合は、「加害者の保険で全部面倒を見るべきだ！」と反感を覚えるかもしれませんが、実は被害者にもメリットのある申出ではあるのです。

このような場合には、冷静になって健康保険の利用を考えることも大切です。

病院で治療費を支払うときに、健康保険を使いたいと言うと、病院から「交通事故には健康保険は使えません。」と言われることがあります。

このように言われると、健康保険を使うことを諦めてしまうのが普通だと思いますが、実は交通事故に健康保険を使えないというのは間違いで、交通事故にも健康保険を使うことはできるのです。

病院側がこのようなことを言うのは、誤った知識をそう思い込んでしまっているのかもしれません。また、相手の自動車保険を使えば、自由診療として、健康保険を使ったときよりも多額の治療費を請求できるために、健康保険での診療を避けたいという判断があるのかもしれません。

どちらにしても、病院から健康保険は使えないと言われたとしても、自分は健康保険を使いますと言ってしまって構わないのです。それでも健康保険を使うことに反対するような病院は、患者さんに親身になってくれる病院とはいえないでしょう。

交通事故に遭うと、病院には、怪我の治療だけでなく、治療の終了時期の決定、後遺障害診断書の作成など、多くの場面でお世話になり、病院の対応によって、その後の損害賠償の金額にも大きな差が出ることになります。

交通事故に遭った時は、怪我の治療のためにも、損害賠償のためにも、患者に親身になってくれる病院で治療を受けることが大切です。健康保険を使うことすら許してくれないような場合には、その病院に早く見切りをつけて、新しい病院を探すことも大切です。